аЯрЁБс;ўџ &ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ§џџџџџџџўџџџ ўџџџ  !"#$%ўџџџ'ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџўџџџўџџџ  !"#$%&'()*+,-ўџџџ/012ўџџџ4ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.8є9Вq [ZёџZNormal1$*$3B*OJQJCJmHsHKHPJnHtH^JaJ_H9PP NagBѓwek 1@& & F & FЄ№ЄxCJ$5aJ$\PP NagBѓwek 2@& & F & FЄШЄxCJ 5aJ \PP NagBѓwek 3@& & F & FЄŒЄxCJ5aJ\JUђџёJAcze internetoweB* ph€mHџsHџ>*_HџHўHNagBѓwek Є№Єx$OJQJCJPJ^JaJ:B: Tre[ tekstud ЄЄŒ"/""Lista^J>"2>Podpis ЄxЄx $CJ6^JaJ](ўB(Indeks $^J4ўR4Cytaty^„7]„7`„ЄЄ2>2TytuB$a$CJ85aJ8\:J:PodtytuB$a$Є<ЄxCJ$aJ$C6џџџџ,%„(p.$˜&†(џџџџџџџџџџ^„А`„PўЦАџ^„@`„Р§Ц@џ^„а`„0§Цаџ^„``„ ќЦ`џ^„№`„ќЦ№џ^„€`„€ћЦ€џ^„`„№њЦџ^„ `„`њЦ џ^„0`„аљЦ0џџџџџџCCP GTimes New Roman5Symbol3&ArialiюLiberation SerifTimes New Roman5юSimSun5юMangalS&юLiberation SansArialGюMicrosoft YaHei5MangalBХh…B[g†B[gsƒs' 0 0€ўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0 px„œЈДР Ь и ф № ќщ§1@WІ@@№•SФpXг@ M<лpXгўџеЭеœ.“—+,љЎDеЭеœ.“—+,љЎ\щ§щ§ьЅM №П0†(Caolan80 $6Cџџџџџџˆ‚‚‚–Њ$Ы^Њ)bЖЮŠЂЊ йDEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROGRAMIE  WAOCAAWSKA KARTA DU{EJ RODZINY Nazwa podmiotu: & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & . Adres siedziby: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & ..... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & . NIP: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & Dane osoby reprezentujcej (imi i nazwisko, nr telefonu, e-mail): & ..& & & & & & & .& & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & Niniejszym deklaruj uczestnictwo w Programie  WBocBawska Karta Du|ej Rodziny oraz  realizacj celѓw Programu  WBocBawska Karta Du|ej Rodziny przyjtego UchwaB Nr VI/16/2015 Rady Miasta WBocBawek z dnia 30 marca 2015 roku, zmienionej UchwaB Nr XXXIV/132/2017 Rady Miasta WBocBawek z dnia 24 pazdziernika 2017 r. Zobowizuj si udzieli czBonkom rodzin wielodzietnych posiadajcych Kart Du|ej Rodziny o  siedmiu pierwszych cyfrach 0464011 nastpujce uprawnienia  ulgi, zni|ki, zwolnienia, preferencje, dodatkowe [wiadczenia (nale|y szczegѓBowo okre[li rodzaj, wysoko[ oraz zakres deklarowanych uprawnieD, np. czy dotycz wszystkich uprawnionych, czy tylko dzieci, czy obowizuj we wszystkie dni tygodnia czy tylko w wyznaczone dni, itp.): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & Adresy miejsc prowadzenia dziaBalno[ci, w ktѓrych realizowane bd deklarowane uprawnienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ....& SkBadajcy niniejsz deklaracj otrzymuje status Partnera w Programie  WBocBawska Karta Du|ej Rodziny . 1. Partner o[wiadcza, |e: 1) podane w deklaracji dane s zgodne z prawd oraz jest [wiadomy odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie nieprawdziwych o[wiadczeD. 2) koszty zwizane z udzielonymi u|ytkownikom Karty uprawnieniami poniesie w caBo[ci we wBasnym zakresie, 3) wyra|a zgod na umieszczenie danych podmiotu, ktѓry reprezentuje, informacji o ulgach udzielanych u|ytkownikom Karty i logotypu firmy, w publikowanych przez Gmin Miasto WBocBawek materiaBach informacyjnych zwizanych z Programem  WBocBawska Karta Du|ej Rodziny oraz na stronie internetowej Urzdu Miasta WBocBawek www.wloclawek.pl, 4) wyra|a zgod na umieszczenie w widocznym miejscu w swojej placѓwce znaku graficznego Programu oraz materiaBѓw informacyjnych publikowanych przez Gmin Miasto WBocBawek, 5) jest [wiadomy, |e w przypadku odmowy udzielenia ulg osobom uprawnionym lub udzielenia ich w sposѓb mniej korzystny od zadeklarowanego nastpi wykluczenie z Programu z jednoczesnym wykre[leniem z publikowanych materiaBѓw informacyjnych oraz ze strony internetowej Urzdu Miasta WBocBawek 3. Partner ma prawo umie[ci informacje o swym uczestnictwie w Programie, w tym na temat udzielanych uprawnieD we wBasnych materiaBach promocyjno-reklamowych, a tak|e w miejscach prowadzenia dziaBalno[ci. 4. Partner ma prawo zrezygnowa z uczestnictwa w Programie w ka|dym momencie, poprzez zBo|enie pisemnego o[wiadczenia. & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...... Piecz Podpis osoby reprezentujcej Partnera WBocBawek, data & & & & & & & & & & & & & & . Prosimy o przesBanie wypeBnionej deklaracji poczt lub zBo|enie jej w Urzdzie Miasta WBocBawek w Wydziale Polityki SpoBecznej i Zdrowia Publicznego, ul. Ko[ciuszki 12, tel. (54) 414 43 87, (54) 414 49 11. 0ŠŽЎ t ’ ” Ж $ „ Ђ Є А ( ` Ќ А † œ ž Ъz|~‚RІаˆhn\fjі8<nxnю№ђH t l!К!Ю!а!д!Ž"’"т#ф#,$0$%,%§§§§јяяј§јяяј§ј§ъ§ъсъъъъяяяяяяяиииигЪЪННАŸАŸАиг˜гги B*pho( 0JB*phmHsH>*PJ^J0JB*ph>*PJ^J0JB*phmHsH>*0JB*ph>* B*phB*phPJ^JCJPJ^JaJCJaJCJPJ^JaJCJaJ5;,%N%Њ%ф%&–&Т&р&ф&ц&ш&„(їїђїђђььъъ5 CJ5aJCJaJCJPJ^JaJ 2ŒŽ – & І *   €‚TвŠpњѕ№шриаШУЛГЎІž–Ždр$a$dh$a$dр$a$dр$a$$a$dh$a$dh$a$dhdh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$$a$$a$$a$phj:<pxNђJ "’".$їђьчтвУДЅ–‡x$a$ Ц? ^„]„`„фў$a$ Ц? ^„]„`„фў$a$ Ци^„l]„`„хў$a$ Ци^„l]„`„хў$a$ Цў^„Ј]„`„Ќў$a$ Цџ^„T]„`„$a$ ЦџM^„T]„`„$a$$a$$a$$$a$dр$a$ .$0$% %"%$%&%(%*%,%ц%˜&№свУДЅ–‡xid$a$$a$ Ц? ^„]„`„фў$a$ Ц? ^„]„`„фў$a$ Ц? ^„]„`„фў$a$ Ц? ^„]„`„фў$a$ Ц? ^„]„`„фў$a$ Ц? ^„]„`„фў$a$ Ц? ^„]„`„фў$a$ Ц? ^„]„`„фў$a$ Ц? ^„]„`„фў$a$ Ц? ^„]„`„фў ˜&š&œ&ž& &Ђ&т&ф&ц&ш&†(їячпзЯЪХРЛ$a$$a$$a$$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$ "А‚. АЦA!Аn"Аn#n$n3P(20Root Entryџџџџџџџџ РF@ CompObjџџџџjOle џџџџџџџџ1Tableџџџџџџџџџџџџ‹ SummaryInformation(џџџџ.8WordDocumentџџџџџџџџџџџџ $6DocumentSummaryInformation8џџџџџџџџџџџџ3tџџџџџџџџџџџџўџџџ